Болезнь нашего здравоохранения – непрозрачность и коррумпированность

Дефицит в системе ОСМС уже признают на государственном уровне. Более того, правительство признало, что если оставить все как есть, то уже в 2031 году фонд ОСМС не сможет выполнять свои обязательства. Однако скорее всего власти просто увеличат сборы с работодателей – мажилис уже рассматривает такой законопроект. О том, какие системные реформы в здравоохранении нам нужны, Exclusive.kz поговорил с Тогжан Кожалы, общественным деятелем, основателем благотворительного фонда HAQ.

– У меня такое ощущение, что у Минздрава и в целом у правительства нет представления, как можно решить проблему финансирования медицины на системном уровне. Как вы считает, чиновники вообще осознают масштаб проблемы? У них есть системное видение ситуации?

– Вы правы. К сожалению, у нашего правительства уже многие годы нет системного видения развития страны по многим направлениям, в том числе здравоохранения. Чаще всего, каждый новый министр, каждое новое правительство и каждый новый премьер-министр занимаются тушением пожаров.

Вопрос о переходе с ГОБМП на ОСМС встал в 2015 году. Я тогда была исполнительным директором Kazenergy, и мы были против новой системы.

На тот момент система ГОБМП была неэффективной и требовала очень много дотаций. Но при этом не было никакого разбора, почему она не работает, и почему из года в год растут расходы. Как без этого можно было переходить на новую систему? В итоге мы пришли к тому, что и ОСМС просто сама разрушается.

Действительно, все чаще клиники не получают гарантированные выплаты. Им приходится изгаляться, чтобы каким-то обходным путем получить необходимые деньги. Клиентам тоже приходится выкручиваться, чтобы получить нужные услуги.

Систему ОСМС пытаются заставить работать за счет усиления контроля. Но это не помогает, когда эффективность в целом отсутствует. Как ни контролируй, человек так устроен, что всегда найдет возможность для обхода системы. Поэтому нужна кардинальная реформа финансирования здравоохранения.

Сейчас эффективность врачей и клиник оценивается по тому, кто больше клиентов примет и вылечит. Чем выше эффективность, тем больше финансирование. Но это приводит только к неконтролируемому разрастанию бюджета программы.

Одновременно с увеличением расходов ОСМС, сократилось число получателей ДМС. Компании практически перестали предоставлять ДМС работникам, чтобы их стимулировать. Работодатель не может одновременно финансировать ОСМС и предоставлять ДМС. При этом число услуг по ОСМС, как правило, меньше, чем по ДМС.

Во всем мире клиник финансируются в основном за счет добровольного медстрахования, а государство направляет средства из ОСМС главным образом малоимущим.

– Но при этом возрождать сейчас ДМС тоже, кажется, не выход, потому что у работодателя и так большие расходы. Ведется ли какая-то работа, чтобы концептуально определиться, куда дальше развиваться? Нельзя же просто все отменить, ничего не предложив взамен.

– К сожалению, я в правительстве таких тенденций не наблюдаю. Никто не планирует собирать экспертов в рабочую группу и проводить аудит, чтобы понять, откуда берутся такие расходы и почему финансирование системы их не покрывает.

Вместо этого предлагается сократить перечень услуг и таким образом сократить расходы по ОСМС. Есть еще предложения более широко внедрить цифровизацию, потому что сейчас все протоколы заполняются вручную и вручную же проверяется правильность лечения. Люди, которые этим занимаются, физически могут проверить только 20% этих протоколов.

В серьезных изменениях никто не заинтересован, потому что это большая кормушка, особенно для регионов.

– О цифровизации мы слышим как минимум последние 15 лет. Да, запустили Е-денсаулык и социальный кошелек, но они еще не работают. Мало того, Е-денсаулык – это точная копия «Дамумеда», за который осудили Биртанова. Почему цифровизация медицины так медленно развивается? И что нужно сделать в первую очередь, чтобы сдвинуться с мертвой точки?

– Во-первых, у государства нет собственной медицинской информационной системы (МИС), то есть единого хранилища медицинских данных. Сейчас Минздрав планирует заняться ее разработкой.

Большинство данных хранится в частных МИСах. Это «Домумед», «Надежда», Жетысу и другие. Причем есть отдельные информационные системы в клиниках, лабораториях, стационарах, стоматологиях.

Это вопрос государственной безопасности. Почему такими важными данными казахстанцев оперируют частные структуры? Если тот же «Дамумед» купит иностранная компания, что с этими данными будет? Кроме того, из-за отсутствия единого МИСа у нас нет контроля и верификации оказанных медицинских услуг.

Во-вторых, в Казахстане до сих пор очень низкий уровень автоматизации отчетных систем. Поэтому манипулировать отчетностью очень легко, врачи научились фальсифицировать данные.

Кроме того, у нас нет четкой ответственности для тех, кто завышает показатели эффективности медицинских услуг. Вы помните хоть раз, чтобы главврача осудили за это? Я таких случаев не знаю.

Мы слышали, как выступал аудитор (речь о выступлении члена Высшей аудиторской палаты Нурлан Нуржанов в мажилисе, на котором он отметил, что с 2031 года система ОСМС не будет работать, – прим. Exclusive). Но мы не слышим, чтобы после этого завелись какие-то уголовные дела и начались расследования. В мажилисе однажды рассказывали, что были выявлены случаи, когда медицинские услуги оказывались умершим людям. И подобных случаев много.

– Пять-семь лет назад я слышала все то же самое: говорили, что нет единой базы данных, говорили и про красивую идею безбумажных больниц. Я боюсь, что мы еще как минимум лет пять будем об этом говорить. А в итоге все закончится тем, что просто увеличат взносы для работодателей по ОСМС. У нас же больше ничего делать не умеют. Просто скажут, что надо больше платить. И платить будут, как всегда, население и бизнес.

– Да, и это приведет к сокращению рабочих мест, потому что работодатель будет оптимизировать расходы, а чем больше штат, тем больше налоговая нагрузка. Кроме того, рост расходов приведет к росту стоимости товаров и услуг, мы уже это наблюдаем. Появляются разные обходные схемы, через оформление по ГПХ и ИП, зарплату в конверте, выход в зоны, свободные от налогов. Но это не выход.

На мой взгляд, вместо этого нужно привлекать частных инвесторов в медицину. Необходимо давать какие-то налоговые льготы для развития ДМС. Потому что, когда у нас активно развивалась система ДМС, появлялось сразу же много клиник. Многие люди перестали ходить в государственные клиники, потому что появились частные с более высоким качеством обслуживания.

Кроме того, я считаю, что оплата работы медиков должна отталкиваться не от количества оказанных услуг, а от качества здоровья населения. То есть если после оказания услуги, люди стали реже обращаться за помощью в клинику и больше заниматься профилактикой.

– В больших городах у людей хотя бы есть какая-то альтернатива в виде разных частных клиник. Но у нас около 40% населения живет в отдаленных населенных пунктах. Как им могут помочь цифровизация и новые технологии?

– Можно посмотреть на опыт наших соседей – России, Узбекистана, Турции. В этих странах много внимания уделяют цифровизации медицины, внедрению искусственного интеллекта, и, что особенно важно, развитию телемедицины, то есть лечения онлайн. В России, например, только за один год денежный оборот на рынке телемедицинских услуг вырос в 10 раз.

У нас очень много отдаленных регионов, у нас плохие дороги и кадровый дефицит. Я считаю, что в этих условиях телемедицина могла бы стать большим подспорьем.

Если мы уделим внимание этому направлению, то у нас реально изменится ситуация с хроническим заболеванием и доступностью врачей в регионах, при этом снизится нагрузка на врачей в больницах. Произойдет оптимизация затрат, и сама система оказания медицинских услуг станет более прозрачной. Это могло бы стать панацеей.

Очный прием бывает выгоден, потому что можно занести врачу коробку конфет, дать денег и пройти быстрее очереди. То есть очный прием порождает коррупцию и снижает качество самих медицинских кадров. А у нас сейчас очень сильно упало качество оказания лечебных услуг, стало больше ошибок в диагностике и назначении лечения.

Какие-то попытки внедрить телемедицину предпринимались, но эффективность их была низкой. Сейчас KPI по телемедицинским услугам 5% от всех оказываемых медицинских услуг. Но этот показатель включает также обычный обзвон людей для записи на скрининг или подтверждения записи к врачу. Причем KPI еще приходилось снижать с 7% до 5%.

Раньше собирались везде открыть кабинеты телемедицины. Я видела эти кабинеты – это маленькая комната, примерно 2 на 2 метра, стоит стол и на нем компьютер, и все. Но в реальности он всегда пустой, там никто не работает, его используют как склад.

Отчасти так происходит потому, что тарифы низкие. Почему-то ФОМС считает, что тариф за проведение консультаций онлайн, должен быть в два раза ниже, чем оффлайн. И кому это выгодно? Врач лучше примет 10 человек оффлайн, чем 10 человек онлайн, на обслуживание которых уйдет столько же времени.

– Что нужно сделать, чтобы ситуация улучшилась?

– Во-первых, необходимо повышать тарифы, чтобы мотивировать врачей.

Во-вторых, нужно говорить акимам, что телемедицина – это сокращение бюджета. Чем более развита телемедицина, тем меньше потребности в строительстве больших клиник. Но у нас сейчас все внимание на стройках. А чем больше строек, тем больше отмыв денег. Для чиновников выгоднее построить какой-нибудь ФАП (фельдшерско-акушерский пункт) или клинику. Но для них часто не могут найти кадров.

Я была в одном новом ФАПе в Улытауской области. Там работают всего два кабинет, потому что в этом населенном пункте живет всего 2000 человек, и нашлось только два врача. Остальные кабинеты пустуют. Их часто используют, просто чтобы запирать там забуянивших мужчин.

– А у нас достаточно кадров для телемедицины?

– К сожалению, я столкнулась с тем, что врачей нужно учить телемедицине. Потому что у многих до сих пор есть догма, что нужно обязательно пациента пощупать. Но в мире на самом деле существует много разный дешевых маленьких диагностических гаджетов. В Китае их миллионы.

– В любом случае, телемедицина – только часть всей системы, и она не будет работать, если не поменять другие ее части. Какие комплексные решения нужно предпринять в этом направлении?

– Во-первых, ФОМС не должен управлять ОСМС. Сейчас ФОМС сам устанавливает тарифы, сам оплачивает услуги и сам определяет стратегию ОСМС. Так не должно быть. Если ты оплачиваешь услуги, ты не можешь устанавливать тарифы – это прямой конфликт интересов. Дефицит в системе ОСМС – это не только вопрос финансирования, но это также вопрос управления и прозрачности.

Во-вторых, не стоит думать, что отчисления работодателей решат проблему. Нужны новые модели финансирования и цифровизации здравоохранения. Нужно создавать условия, чтобы частный сектор начал финансировать развитие медицины, и вся нагрузка не ложилась на государство.

В-третьих, нужно внедрять в медицину искусственный интеллект и анализ больших данных.

В-четвертых, есть много наших стартапов, которые не доходят до рынка медицинских услуг в Казахстане. Тот же Forus Data, который разработал нейросеть для ранней диагностики рака легких. Нужно создавать условия, чтобы разработки таких талантливых ребят применялись в Казахстане.

Сейчас мы активно продвигаем концепцию развития телемедицины и здравоохранения, которую разработал наш фонд. Надеюсь, что к нам прислушаются.

• 51
• 54