Правда о том, почему Фонд медстрахования сопротивляется цифровизации отрасли

В последние месяцы медицинские организации Казахстана сообщают о росте проверок и штрафов со стороны Фонда социального медицинского страхования (ФСМС). Более того, стало известно, что им мешают внедрить одобренный правительством инструмент, помогающий избегать штрафуемых ошибок в документации. При этом клиники не готовы открыто говорить о проблемах, опасаясь дальнейшего усиления давления. А происходит это на фоне официально признанного многомиллиардного дефицита средств в системе здравоохранения.

В распоряжении Exclusive.kz оказалось письмо Астанинского филиала ФСМС, направленное в адрес медицинских организаций во второй половине сентября. Документ содержит прямые обвинения в адрес отечественного стартапа Defect AI, использующего ИИ для помощи клиникам в аудите медицинской документации.

В письме директор филиала Гулжан Шайхыбекова утверждает, что «на рынке активизировались недобросовестные компании и отдельные лица, предлагающие схемы обхода выявленных дефектов до направления услуг на оплату» и, по сути, призывает к прекращению использования цифровой платформы.

– Для реализации схем обхода используются списки пролеченных случаев с персональными данными пациентов: ИИН, диагнозами и информацией об обращениях за медицинской помощью. Подобные факты, в частности, распространение материалов с сайта defect.kz, где демонстрируются примеры с реальными ИИН, являются грубейшим нарушением законодательства и недопустимы, – говорится в письме.

Формально в письме нет прямого запрета на использование данного стартапа, однако завершено оно «напоминанием» о соблюдении требований при обработке и передаче персональных данных и о «строгой ответственности за разглашение или использование персональных данных вне рамок законодательства». Для глав медорганизаций подобные угрозы, по сути, означают фактические рекомендации по ограничению на использование данной системы.

Но дело в том, что, вопреки утверждениям в письме о «недобросовестности компаний» и оценочно негативному определению их работы фразой «схемы обхода», система Defect AI, о которой идёт речь в письме, была представлена в октябре на Международном технологическом форуме форуме Digital Bridge 2025. Стартап был поддержан правительством и представлен президенту.

– Инициатива реализуется в рамках реализации поручений Главы государства по внедрению ИИ во все сферы, в том числе здравоохранение. Проект, разработанный командой из Казахстана направлен на цифровизацию системы здравоохранения. К тому же, решает проблему врачебных ошибок и повышения эффективности клиник. IT-решение предназначено для устранения проблемы ручной проверки медицинских документов, которая отнимает много времени у врачей-экспертов, – писала пресс-служба правительства 4 октября.

В информации также указывалось, что «система анализирует обезличенные медицинские записи и сверяет диагнозы и назначенное лечение с утвержденными клиническими протоколами и приказами Минздрава, выявляя отклонения».

Акорда в своём пресс-релизе о посещении международного центра искусственного интеллекта Аlem.AI президентом Казахстана совместно с президентом Венгрии тоже упоминала Defect AI, отметив, что этот стартап «помогает врачам сократить время на рутинную документацию и сосредоточиться на пациентах».

По словам сооснователя проекта Куаныша Идрисова, процитированных пресс-службой правительства, его внедрение в восьми клиниках Алматы и Астаны позволило сократить время аудита с 8 часов до 10 минут, а количество штрафов, связанных с ошибками, в шесть раз. И именно такой результат, с одной стороны, полностью соответствует поручениям Главы государства по внедрению ИИ и повышению качества медицины, а с другой, – по всей видимости, подрывает стратегию Фонда, основанную на сборе этих самых штрафов.

Выходит, ФСМС готов идти наперекор правительству и президенту в погоне за закрытием долга перед медорганизациями на сумму 700 млрд тенге, существование которого 7 октября подтвердил журналистам вице-министр здравоохранения Ардак Амангельдиев, ещё в 2024 году незадолго до своего назначения в Минздрав рассказавший в интервью, что из-за финансовых проблем «медорганизации вынуждены сокращать штаты, доплаты сотрудникам, экономить на лекарствах и расходных материалах и отбиваться от кредиторов»?!

После получения от одного из читателей письма с претензией к Defect AI Exclusive.kz направил запросы в ФСМС и Министерство здравоохранения с просьбой разъяснить позицию ведомств об этом противоречии. ФСМС подтвердил подлинность письма и объяснил свои действия «особой обеспокоенностью» о защите данных пациентов.

– Фонд не выступает противником по внедрению технологий искусственного интеллекта в сфере здравоохранения, более того, полностью поддерживает внедрение данных технологий, позволяющих не допускать медицинскими организациями совершения дефектов, в том числе приписок, а не избегать их, как указано на сайте defect.kz. <…> Как указано на сайте app.defect.kz/sign-in, для тестирования демо версии данного интеллектуального продукта необходимо загрузить отчет из медицинской информационной системы, которую использует та или иная медицинская организация. Тогда как в МИС содержатся персональные данные пациентов, медработников, их диагнозы и иная информация, относящиеся к тайне медработника, – говорится в ответе.

Однако на другие вопросы о проведении дальнейших официальных проверок Defect AI прямого ответа нет, – хотя в письме говорилось о якобы конкретных фактах «распространения материалов с сайта defect.kz, где демонстрируются примеры с реальными ИИН». Ни даты проверок, ни ответственного за проверки органа, ни конкретных фактов выявленных нарушений ФСМС не указал. Это вызывает вопрос: а были ли эти нарушения на самом деле?

Exclusive.kz также спрашивал: а пытался ли фонд обсудить сложившуюся ситуацию с разработчиками Defect AI? В конце ответа на запрос упомянуто, что представители фонда и данного стартапа выступали 10 октября на одной панельной сессии Республиканского Форума руководителей здравоохранения.

– На данной площадке ещё раз был озвучен призыв Фонда о готовности совместной работы по вопросу применения цифровых инструментов, особенно в вопросах совершенствования стандартов оказания медицинской помощи и их дальнейшей оцифровке для качественного и эффективного применения ИИ, – говорится в ответе.

То же самое предложение предоставил в своём ответе Минздрав. Но, опять же, – что именно подразумевает эта совместная работа и были ли озвучены разработчиками претензии, которые ФСМС распространил в письме медорганизациям, не объясняется. Минздрав добавил, что «Никаких ограничений на использование медицинскими организациями систем ИИ не предусматривается» и что «Специалисты Фонда и команда проекта Defect AI договорились о сотрудничестве по вопросу правильного применения технологий ИИ, в том числе с учетом этических аспектов». В ответе фонда при этом таких формулировок нет. К тому же, вновь подчеркнём тот факт, что эта информация прямо противоречит содержанию письма фонда, в котором Defect AI фактически обвиняется в нарушениях и дискредитируется в глазах клиник.

Не менее противоречивым является ответ ФСМС на другой блок наших вопросов – об утверждениях медорганизаций про рост проверок и штрафов. Вместо комментария по существу на заданные вопросы Фонд лишь оставил ссылки на закон «Об ОСМС» и приказ Минздрава, а также сообщил, что «процедура выявления дефектов автоматизирована» и что с июля этого года мониторинг осуществляется «на постоянной основе в подсистеме “Единая система оплаты медицинской помощи” информационной системы Saqtandyry (ЕСОМП)». То есть по сути Фонд отрицает заявления медорганизаций об усилении проверок и штрафов.

– Благодаря внедрению ЕСОМП как количество дефектов (июль – 11 400, август – 1 271, сентябрь – 22), так и сумма снятия (июль – 3,16 млрд. тенге, август – 1,96 млрд. тенге, сентябрь – 1,91 млрд. тенге) по ним начала снижаться – это говорит о том, что больше штрафовать не приходится, соответственно, обновление системы мониторинга никак не связано с вопросами финансирования отрасли, – сказано в ответе на запрос.

Однако эта статистика – манипуляция данными и противоречие самим себе. В ответе на запрос ФСМС использовал сравнения между несколькими месяцами одного года, между которыми разница действительно может быть такой большой. Но в письме, направленном в сентябре медорганизациям, фонд заявлял ровно обратное, используя уже статистику за аналогичный период прошлого года. В нём было сказано, что «По сравнению с июлем 2024 года, количество выявленных дефектов возросло на 36%». Так где же правда, – почему в одном случае говорится о росте дефектов, а в другом – о снижении?

Тем временем, давление на медорганизации не прекращается. Фонд, по-сути, не соврал, что «больше штрафовать не приходится». Ведь, как стало недавно известно, ФСМС, параллельно с описанными в материале событиями, инициировал изменения в проект приказ о правилах оплаты услуг.

Экс-сотрудница фонда Асель Егимбаева предупредила в Facebook о проекте приказа, обязывающем поставщиков в обязательном порядке открыть фонду доступ к своим данным бухгалтерского учёта через систему 1С. А в случае отказа от такой интеграции ФСМС попросту прекратит платить медорганизациям деньги.

– Приказом о внесении изменений в правила оплаты предусмотрена новая норма, по которому поставщики должны обеспечить предоставление доступа к бухгалтерскому учету прямо из 1С. Согласно норме приказа, при непредоставлении доступа к 1С, формирование счёта реестра за отчётный период не производится, то есть без данных нет расчётов. Если коротко, теперь фонд увидит все ваши структуры расходов и видов доходов, движение денег и даже остаток на счету, – рассказала Асель Егимбаева в своём видео.

Бывший министр здравоохранения Елжан Биртанов назвал данные изменения незаконными и разрушительными по отношению к системе здравоохранения Казахстана. Он напомнил, что бухгалтерская информация клиник содержит финансово-экономические показатели, представляющие собой коммерческую и потенциально государственную тайну, а технические возможности ЕСОМП не гарантируют безопасность таких данных.

– Данные 1С из бухгалтерии, кадров, документооборота практически всех клиник Казахстана представляют собой КЛАДЕЗЬ информации для рынка медицинских услуг и связанных с ним: например, общий объём потребности рынка в лекарствах, изделиях медицинского назначения и не только. Любая ИТ и маркетинговая компания заплатила бы миллионы за такую информацию. Но фонд не является таковым. Зачем им эти Большие Данные? Кто-то попросил? Или хотят на этом сами заработать?, – задаётся вопросами Биртанов.

– Неправильно иметь доступ ко всей бухгалтерии. Мы в 2019 году делали интеграцию только в части получения доп.выплат работникам (СКУС,СКПН), дальше не лезли, – добавила в комментариях под постом Егимбаевой экс-сотрудница офиса цифровизации Минздрава Акмарал Сапарбек.

Таким образом, фонд, который в своём письме и ответе на запросы о Defect AI заявляет о «рискe утечки персональных данных», сам теперь намерен требовать у клиник доступ к их финансовым системам.

В итоге под видом защиты данных и цифровизации ФСМС последовательно усиливает контроль над медицинскими организациями. Официально фонд отрицает, что дефицит средств влияет на его отношения с поставщиками. Но документы, ответы ведомств и новые регламенты показывают обратное. На фоне долгов, которые официально признаны самим Минздравом, вводятся меры, ограничивающие самостоятельность клиник. Параллельно им блокируют использование технологий, действительно упрощающих работу медиков и снижающих число штрафов.