Чума приходит в города

10 апреля, 2023

4242

В Казахстане, где сосредоточены самые агрессивные штаммы чумы, в медвузах намерены возрождать санитарно-эпидемиологические факультеты. Болезнь, уничтожавшая в древности целые цивилизации, поменяв локацию (приблизившись к городам), продолжает угрожать человеку.

К такому выводу пришли эпидемиологи стран СНГ, участвовавшие в пятилетней научной экспедиции (2018-2022) в труднодоступных районах полупустынь, пустынь и гор, в первую очередь – Казахстана, где сосредоточено 50% чумных локации. Инициатором экспедиции стали россияне, где незадолго до этого произошло заражение чумой.

Иммунный статус и стрессы

Резервуаром этой смертельной болезни, напомним, является природа – грызуны и паразитирующие на них чумные блохи. Картирование территорий, где с помощью современных геоинформационных систем определены наиболее опасные участки, в Казахстане уже проведено: в 2015 году составлен атлас, куда периодически вносятся коррективы.

– Если в природе существуют активные очаги чумы, то и риск заражения тоже всегда есть, – говорит один из ветеранов противочумной службы, начальник отдела менеджмента научных программ Национального научного центра особо опасных инфекций им. М. Айкимбаева (ННЦООИ), доктор медицинских наук, профессор Алим Айкимбаев. – Это может произойти при укусах зараженными блохами и разделке зараженных животных. Развитие заболевания зависит от дозы и уровня иммунитета. Кстати, проблемой иммунного статуса населения в начале суверенизации страны занимался один из моих аспирантов. В те трудные годы у населения было в основном безбелковое питание, а когда нет мяса, то антитела, которые обеспечивают противоинфекционную защиту, не синтезируются и человек имеет повышенный риск заражения любой болезнью.

Второй причиной ослабленного иммунитета являлось стрессовое состояние, которое сопровождается угнетением фагоцитоза. Если он в норме, то реагирует на появление в организме чужеродного агента, – поглощает и переваривает его. Стресс в 90 годы был, как мы все помним, частым явлением в нашей жизни.

– Но последние 20 лет в Казахстане не слышно о случаях заражения людей чумой, хотя, как вы сказали, природные очаги активны.

– Если брать природный фактор, то есть цикл, отчасти связанный с солнечной активностью, изменением климата и ареала носителей и переносчиков чумы. Есть также кумулятивный эффект от проводимой нами ежегодной обработки территории инсектицидами в местах регистрации зараженных блох. Благодаря регулярной вакцинации населения тоже так или иначе прирастает иммунная прослойка. И, естественно, контур самой эпизоотичной (заразной) территории может меняться при техногенной трансформация ландшафта. В Казахстане сейчас идет экономическое освоение территории. Это сопровождается изменением рельефа. Появляются дренажные траншеи вдоль новых автомагистралей и железных дорог, насыпные или нагребные грунты для прокладки трубопроводов и нефтепроводов, а грызуны любят селиться на склонах, где во время ливней и паводков вода не заливает их норы. Иначе, не имея совершенных механизмов терморегуляции, промокший в холодное время зверёк может погибнуть. Если места мало, то грызуны селятся очень плотно, следовательно, идёт интенсивный паразитарный обмен.

Когда, например, построили автомагистраль Западная Европа-Западный Китай, мы моментально организовали экспедиционные исследования и в течение двух лет провели тестовые учёты численности грызунов вдоль этой трассы. Теперь, когда там сформируется биоценоз (биологическое единство животных, растений и микроорганизмов, населяющих одно жизненное пространство) и территория начнёт заселяться грызунами, мы сделаем повторные учёты и определим эпидемическую значимость трассы в местах, где есть зоны отдыха для проезжающих машин, заправки, придорожные кафе для проведения особых профилактических мероприятии.

К чему я все это рассказываю? Есть такое крылатое выражение: цивилизация принесла на своих плечах чуму в города. Действительно, когда в Гурьевской области проложили железнодорожную ветку до станции Доссор, то по насыпи поселения грызунов (больших песчанок) распространились из пустыни в окрестности населенного пункта. Они заражаются чумой с высокой частотой, но высокоустойчивы к ней, несмотря на то, что насекомых-переносчиков на них бывает очень много. Рекордный учет мы сделали в 1989 году. С песчанки, отловленной с участка, на котором заразился рабочий противочумной службы в Баканасе, мы счесали 1,5 тысячи блох. До этого рекорд был установлен в Туркмении – 465 насекомых с одного животного.

Если бы песчанки были чувствительны к чуме, то в случае их гибели громадное количество зараженных блох, покинув остывающий труп грызуна, начали бы искать нового прокормителя и вполне возможно, им может стать человек. Поэтому мы большое внимание обращаем и на второстепенных носителей, которые чувствительны к чуме. Погибая, за счет ушедших с них зараженных блох, они повышают эпидемический потенциал территории.

Изменение локации

– Почему именно в России так активизировалась работа по исследованию чумы?

– Дело в том, что в 2013 году в горном очаге Кыргызстана и в 2014-м в Горном Алтае (Россия) были зарегистрированы случаи заражения людей чумой. В Кыргызстане, где зараженного человека спасти не смогли, основным носителем чумы является серый сурок. В советское время мы проводили экологически обоснованные оздоровительные мероприятия, то есть уничтожали не сурков, как предлагалось, а паразитирующих на них блох методом глубокого дустирования. Это делалось просто: в специальное ружьё закладывалось полкилограмма дуста – инсектицида ДДТ, производился выстрел в глубь сурочьей норы, затем этот дуст растаскивался грызунами. Блохи таким образом уничтожались, передавать чуму становилось некому.

Эффект оздоровления продлился 20 лет – чумной микроб в Кыргызстане вообще не выделялся. А потом в странах СНГ начался тяжёлый период. Работы, связанные с профилактикой в зонах риска прекратились – у киргизов не было денег на это, хотя эпидемиологи, и я в том числе, предупреждали, что может произойти реставрация горных очагов чумы.

Так оно и случилось. От единичных зараженных объектов восстановилась активность горного очага чумы, а сурки, не будем забывать, являются промысловыми животными, на них идёт намеренная охота ради ценной шкурки, тушки и жира. В советское время пол-литровая бутылка натопленного сурочьего жира стоила от 5 до 15 рублей. У него очень высокое антиоксидантное действие, способное повысить жизненный тонус человека, больного, к примеру, туберкулезом.

Если охота на сурка идет в зоне активной эпизоотии, то это чревато массивным заражением, ведущим к вторичной легочной чуме: чумная палочка с кожи рук снимающего шкурку попадает в организм и прорывается в кровь, затем в легкие. Агрессивность сурочьих штаммов обусловлена существованием в стабильной среде обитания – в период зимней спячки температура тела сурка понижается до +6 градусов, что соответствует оптимальному режиму хранения микробов в музее живых культур. В связи с этим возбудитель чумы из горных сурочьих очагов бывает очень агрессивным, в коллекции штаммов его вирулентность считается эталонной.

– В Кыргызстане, который также находится в зоне контроля института им. М.Айкимбаева, заражение чумой в 2013 году имело смертельный исход, но в России человека смогли спасти…

– Я объясню – почему. В Горно-Алтайском природном очаге чумной микроб существовал за счёт грызуна пищуха, из экскрементов которой, кстати, получается мумиё. Это не промысловый вид, охоты на них не было, вирулентность штаммов чумы пониженная и случаев смертельного заражения от пищух не наблюдалась. Других носителей чумного микроба в России практически не было, потому что в своё время в Забайкалье сурки, как ценный промысловый вид, были уничтожены. Но потом в Горном Алтае каким-то образом их численность восстановилась, чумной микроб, паразитирующий на пищухах, адаптировавшись в новой среде обитания, повысил свои агрессивные свойства, но всё же не так сильно, потому что у заразившегося человека не было манифестной (специфической) чумы с высокой интоксикацией, как это бывает в Казахстане и в Кыргызстане. Поэтому, скажем прямо, россияне всегда приезжали к нам учиться. Поскольку в РФ, по сравнению с Казахстаном, природных очагов чумы мало, всего 7% от всех чумных локаций СНГ, то они всегда бывают рады возможности побывать у нас. В 1990 году, когда в Аральске люди заразились чумой от верблюда, мы приглашали чумологов из Москвы и Саратова, чтобы они в реальных условиях посмотрели, как проводятся противоэпидемические мероприятия.

Кстати, в обеих странах (и в Кыргызстане, и в России) в 2013-2014 годах люди заразились в горах. У нас на границе с Кыргызстаном расположены два горных сурочьих очага чумы, которые контролируются Талдыкорганской противочумной станцией. Именно специалисты этой станции, имеющие опыт работы в горных очагах, выезжали в Россию для совместных исследований в Горно-Алтайском очаге чумы, когда там произошло заражение чумой в 2014 году.

Смена поколений

– Но сейчас нас тревожит другое – в научной среде идет смена поколений, – продолжает Алим Айкимбаев. – Молодые специалисты, в соответствии с госполитикой, с середины нулевых годов обучались по программе «Общественное здравоохранение». Поэтому они не имеют той глубокой медицинской подготовки, как на лечебных, педиатрических и санитарно-гигиенических факультетах. Следовательно, у них нет достаточной подготовки для работы с такой смертельной инфекцией, как чума. Это, видимо, понимаем не только мы, ученые-врачи старой школы. Сейчас медицинская общественность и многие топ-менеджеры в сфере медицины ставят вопрос о том, в каких университетах будут возрождаться санитарно-гигиенические факультеты. Кроме того, речь идет об усилении лечебных факультетов дополнительными часами по патогенезу, патофизиологии, фармакологии с обязательным проведением практических занятий. Невольно вспоминаются собственные студенческие годы. Чтобы обрести уверенность в себе, на последнем курсе, перед самым окончанием лечебного факультета Алматинского мединститута, я пошёл работать на скорую помощь. Когда меня забрали в армию, эта практика пригодилась. Болеют ведь не только военнослужащие, но и их жены и дети. И мне приходилось, как земскому врачу, заниматься и их здоровьем тоже. Но сейчас врачей готовят по другим программам, они очень хорошо осваивают современные медицинские технологии, но для того, чтобы работать в очагах, надо знать, как их локализовать, на что в первую очередь обратить внимание, как погасить панику и провести лечение больного, чтобы он не погиб от трагической ошибки врача. Поэтому я надеюсь, что с возрождением санитарно-эпидемиологических факультетов мы сможем справиться с любой проблемой, и у нас не будет того, что произошло в Индии.

– А что там было?

– Столкнувшись с чумой в 1993 году, там вынуждены были ждать десанта ВОЗ, собиравшего специалистов по всему миру, в том числе и из Казахстана. Дело в том, что в Индии чума фиксировалась последний раз в 1966 году, а потом исчезла благодаря противомалярийным мероприятиям, когда шашки с дустом ДДТ уничтожили не только комаров, но и блох, переносчиков чумы. Эпизоотическая цепь прервалась, произошло оздоровление природного очага, но когда чума вернулась, то ее не смогли распознать – не было специалистов. Один человек заболел бубонной чумой, второй, третий… Потом началась септическая чума, далее – вспышка легочной, ею заразились и погибли 800 человек, объявили эпидемию, многие страны мгновенно прервали авиасообщение с Индией. Страна понесла не только сильные имиджевые потери, но и громадные экономические – $3,7 млрд: в таких ситуациях накладывается эмбарго на всю продукцию из страны, от которой исходит опасность. Поэтому, когда надо разъяснить всё это, я всегда говорю, что небогатый Казахстан не может позволить себе уронить свой имидж в глазах мировой общественности из-за потери наколенного опыта. Нужна постоянная готовность, и не только материальные ресурсы, их можно мобилизовать и собрать, но и кадры.

По эпидемиологии чумы наша страна, без ложной скромности, идёт в авангарде, потому что у нас есть полигон, где мы можем всегда изучать ее. Если в России всего 7% очаговой территории СНГ, в Казахстане – 50%, поэтому казахстанских врачей-эпидемиологов в обязательном порядке готовят к контакту с очагами чумы.

Конкретный пример: в 1996 году мы показали достижения Казахстана по чуме в США. Получилось это случайно. Однажды на проходящем там научном конгрессе врачи из Аризоны неожиданно попросили меня о встрече, хотя тема проходящего форума была совсем другой – внутрибольничные инфекции. Оказывается, у них погибли от чумы двое молодых людей. А получилось так потому, что врачи ждали результатов лабораторного исследования. У нас в таких случаях совершенно другая тактика лечения. Мы с учетом состояния больного сразу проводим лечение синдрома болезни. Если есть тяжелейшая интоксикация, проводим противошоковую дезинтоксикацию, к моменту подхода результатов из лаборатории она снижается и начинается направленная терапия антибиотиками.

Впоследствии, работая с американскими коллегами по совместной международной программе, мы проводили для них мастер-классы по эпидемиологии и природной очаговости чумы. А самое главное, наши эпидемиологи помогли врачам из США определить природный резервуар чумы в Северной Америки, который для них до этого был загадкой. Они же передавали нам свой опыт по молекулярно-генетическим методам исследований.

В плане профилактики чумы Казахстан очень хорошо смотрится на фоне имеющихся у нас громадных и активных очагов чумы. Это далеко не мягкие вьетнамские очаги, где от чумы не умирают. В наших очагах мы ни разу не встречали чистой бубонной формы. Всегда – бубонно-септическая, то есть бубон и прорыв в кровь. Для сравнения: если при бубонной чуме смертность 30%, то при бубонно-септической, где штаммы куда более агрессивные, – 70%.

– А есть ли вероятность того, что у нас получится как в Индии: они за 27 лет расслабились, а потом погибли 800 человек.

– От этого никто не застрахован. Жизнь постоянно преподносит сюрпризы, тем более в условиях изменения климата и ареалов, когда любая инфекция может перекочевать к нам природным или заносным путём. Сейчас, например, мир озабочен лихорадкой западного Нила, переносчиками которой являются комары. Чтобы определить, угрожает ли опасность Казахстану, нужно снарядить туда научную экспедицию. Это по силам противочумной службе, имеющей экспедиционные формирования и необходимое для их работы оснащение, специалистов биологов.

Возвращаясь к самому вопросу: в целом коллектив нашего института пока способен ликвидировать любую опасность, преемственность поколений у нас, к счастью, сохранилась. Слова президент Казахстана Касым-Жомарта Токаева о том, что нужно беречь кадры с институциональной памятью, в нашей сфере далеко не декларация. Так как сейчас часто бывает так, что молодые специалисты очень хорошо работают на новейшей аппаратуре, но не имеют достаточной эпидемиологической подготовки, мы очень большое внимание уделяем их практической подготовке. Я, например, когда выезжал в очаги, то всегда брал с собой молодых ученых, они участвовали на всех заседаниях медицинского штаба и знакомились с работой всех служб очага. В такие моменты я вспоминаю себя, когда впервые поехал в очаг чумы в поселке Бейнеу Мангышлакской области, после чего смог сам руководить работой в последующих очагах чумы.

Понятно, при смене поколений всегда бывает какой-то провал, и все же я надеюсь, что нам не придется вызывать десант ВОЗ, как это было в Индии. Всегда надо помнить, что противочумная служба обладает высоким эффектом снижения возможных затрат на противоэпидемические мероприятия. Если мы это пропустим, то вся многолетняя экономия на ней может в момент вылететь в трубу. Когда объявят чрезвычайную ситуацию – эпидемию с риском международного распространения, тогда страна почувствует, какие деньги она могла бы сэкономить. Надо принять как данность, что противочумная служба – это щит государства, её надо финансировать без всяких условий по государственным программам, также, как и армию, правоохранительные органы и МЧС.