Передача ФСМС без реформы: контролёр меняется, проблема – нет

Передача Фонда социального медицинского страхования из министерства здравоохранения в министерство финансов подаётся как жёсткий и принципиальный шаг. После громких заявлений о приписках, «мёртвых пациентах» и утечках на сотни миллиардов тенге это решение должно продемонстрировать, что государство берёт ситуацию под контроль. Однако, как показывает анализ Exclusive.kz, система здравоохранения уже проходила через похожие перестановки, когда проблемы цифровизации пытались решать сменой ведомства, и это не дало никакого результата. Нынешняя реформа также рискует остаться лишь сменой декораций, если не будет решительно пересмотрен сам набор механизмов, породивших кризис.

Неожиданная «жёсткость» и слишком знакомая логика

Передача ФСМС в Минфин, о которой было объявлено в пятницу вечером, под конец рабочего дня, выглядит как управленческая оплеуха Минздраву. Формально – за приписки, фиктивные услуги, «мёртвых пациентов», завышенные объёмы и странные транзакции. Политически – как демонстрация того, что премьер-министр Олжас Бектенов берёт ситуацию под личный контроль и больше не доверяет регулирование отрасли самой себе.

Но за громкими формулировками стоит гораздо более прозаичная реальность. Сам по себе переход ФСМС в другое ведомство не меняет ни принципов формирования объёмов закупа медуслуг, ни правил включения клиник в реестр поставщиков, ни методик мониторинга и санкций. Он меняет только того, кто подписывает документы и кто отвечает за платёжную дисциплину.

Но ведь ключевая проблема системы ОСМС не в том, какое министерство стоит над фондом, а в том, как устроены сами процессы распределения средств. Именно они создают пространство для приписок, фиктивных приёмов, рисования объёмов, а также для конфликтов интересов между регулятором, заказчиком и поставщиком услуг.

Показательно и то, как была выстроена коммуникация вокруг решения. Спустя сутки после жёсткой критики ФСМС со стороны правительства, 17 января, министр здравоохранения Акмарал Альназарова опубликовала комментарий в Facebook – в рабочем, но не официально-новостном формате. При этом ни на сайте Минздрава, ни в других его каналах это заявление почему-то до сих пор продублировано не было.

В своём посте министр, по сути, представила альтернативную картину происходящего: мол, передача фонда была не провалом её работы, а, напротив, результатом «системных действий» по наведению порядка и оптимизации расходов.

«Решение о передаче Фонда социального медстрахования в качестве финансового института под управление профильного ведомства мы видим как продолжение системной работы. На сегодня создан работающий механизм финансирования медпомощи, и теперь он будет усилен надзором на государственном уровне. Профессиональное управление со стороны Минфина обеспечит «цифровую прозрачность» каждого платежа. Это исключит риск двойного финансирования и нецелевого использования средств. Мы создали фундамент, а интеграция с Минфином позволит построить систему, где деньги действительно «следуют за пациентом»», – написала Альназарова.

Это говорит о том, что даже внутри правительства отсутствует единая трактовка происходящего: то ли система уже в значительной степени вычищена и передача ФСМС – всего лишь «усиление надзора», то ли ситуация оказалась настолько тяжёлой, что фонд пришлось в срочном порядке забирать у профильного ведомства.

Есть и отдельная деталь, которая ломает официальный нарратив о том, что «правительство вскрыло нарушения»: в начале той же недели, когда было объявлено о передаче ФСМС Минфину, 12 января, Касым-Жомарт Токаев принял председателя Агентства по финансовому мониторингу Жаната Элиманова. В официальном сообщении о данной встрече оказалась деталь, на которую в тот момент почти никто не обратил внимания, но которая теперь проясняет логику решений, принятых в пятницу.

«Выявлены системные факты искусственного завышения количества оказанных услуг по линии ОСМС на 26 млрд тенге, в том числе случаи фиктивного оказания медицинской помощи умершим лицам».

Эта цитата Акорды указывает на то, что информация о приписках и «мёртвых пациентах» на самом деле была сначала доложена президенту, а лишь потом правительство оформило произошедшее как собственную инициативу: срочное совещание, жёсткие заявления и внезапное решение о передаче фонда. И это принципиально меняет картину. Выходит, что это не внезапное «прозрение», а публичная реакция на доложенную наверх ситуацию, на которую невозможно не реагировать.

«Шокирующие цифры»и первая трещина в доверии

История с масштабными приписками обросла конкретными и «визуально эффектными» примерами: мужчины, якобы прошедшие маммографию, тысячи скринингов на рак шейки матки у мужчин, «лечение» умерших пациентов, десятки тысяч списаний лекарств на одного ребёнка. Эти кейсы должны были служить наглядным доказательством глубины кризиса в системе ОСМС.

Однако почти сразу в этой истории появилась и обратная сторона, вызывающая сомнения в корректности части озвученных данных. Бывший и.о. главного санврача Алматы Садвакас Байгабулов обратил внимание на один из самых растиражированных примеров – с Димексидом, который минфин включил в перечень «приписок» по лекарственному обеспечению детей.

«Минфин заявил о 68 тыс. случаев приписок лекарств детям, в их числе Димексид. По сведениям Минфина, на двух детей по Димексиду якобы выявлено 126 тыс. записей или 63 тыс. списаний на одного ребёнка в Жетысу. Но Димексида нет в Национальном лекарственном формуляре. Он не состоит в списке лекарств для бесплатного отпуска. Димексид не реализуется вообще за счёт ОСМС или ГОБМП», – пишет он.

Этот кейс вызывает вопросы к Минфину как аудитору отрасли:  если в отчёте фигурирует лекарство, которое не входит ни в один государственный перечень бесплатного отпуска, это автоматически ставит под сомнение корректность методологии отбора «аномалий».

Детский уролог-андролог, врач высшей квалификационной категории Даулет Жарасов также указал, что аудит, проведённый без полноценной медицинской экспертизы, изначально несёт высокий риск искажений и неверных выводов. По его словам, финансист без клинической подготовки склонен трактовать любые отклонения от формальных стандартов как признаки хищений, не имея возможности оценить медицинские показания, тяжесть состояния пациента, необходимость продления госпитализации или обоснованность отдельных назначений. В такой логике методологическая ошибка аудитора может превращаться в публичное обвинение в коррупции.

Отдельную проблему, по его оценке, составляет интерпретация данных медицинских информационных систем. Истории с «мужским скринингом на рак шейки матки» и «мужской маммографией» во многих случаях могут быть следствием сбоев кодировки и автоматического закрытия пакетов услуг. Врач в этих ситуациях может увидеть техническую ошибку базы данных, тогда как сторонний финансовый проверяющий единолично, опираясь только на таблицы отчётов, фиксирует «приписку». В результате в публичный доклад попадают примеры, которые выглядят как хищения, но на деле отражают дефекты учёта и слабость самих баз данных.

В социальных сетях значительная часть пользователей восприняла кейс с Димексидом и «мужскими скринингами» как признак того, что государственные органы, оперируя большими цифрами, не всегда до конца понимают их медицинский смысл. Встречаются реплики о «возможности ручных приписках в отчётах», «непрофильных аудиторах» и о том, что подобные ляпы подрывают доверие не только к ФСМС, но и к самому Минфину как контролёру. Общий мотив, который повторяется из комментария в комментарий: «проблема не в одном фонде, а во всей системе», «никому нельзя верить», «все госорганы одинаково врут».

В ситуации, когда государство пытается продемонстрировать жёсткость и восстановить контроль, любая подобная неточность начинает работать против самой идеи реформы и усиливает общественный скепсис: если ошиблись в самых громких и наглядных примерах, то насколько надёжны остальные «шокирующие» данные и насколько корректным будет будущее управление?

Дежавю: как уже «лечили» цифровизацию перестановкой ведомств

Чтобы понять, почему нынешняя рокировка вызывает скепсис, достаточно вспомнить недавнюю историю цифровизации здравоохранения.

В декабре 2022 года правительство вывело Республиканский центр электронного здравоохранения (РЦЭЗ) из-под минздрава и передало его в ведение министерства цифрового развития. Тогда это подавалось как шаг к долгожданному наведению порядка в данных, интеграции систем и реальному цифровому контролю.

Ключевой фигурой этой попытки стал Багдат Мусин, будучи тогда министром цифрового развития. В 2022 году он активно описывал цифровизацию здравоохранения как систему, фактически вышедшую из-под контроля. После замечаний со стороны президента министр лично ездил в больницы и фиксировал, что врачи вынуждены работать сразу в десятке параллельных баз данных.

«Например, врач тратит на каждого пациента в среднем 13 минут, чтобы заполнить его историю через соответствующую систему в компьютере. Кроме основных медицинских информационных систем, есть 10 других, в которых вынуждены работать врачи. А каждая база – это время! Время, которое необходимо тратить не на компьютер, а на общение с пациентом», – писал Мусин в июле 2022 года.

А в августе того же года Мусин отдельно добавлял, что сервисы цифровизации медицинских услуг «нацелены не на то» и вообще не используются населением, – и потому «подходы к цифровизации здравоохранения будут пересмотрены».

На тот момент глава МЦРИАП прямо признавал, что цифровой контур не просто не помогает, а создаёт условия для искажений и приписок, потому что данные дублируются и не синхронизированы. Тогда же он заявил, что Минздрав уже упразднил пять баз данных и собирается закрыть как минимум ещё пять, чтобы сократить хаос в отчётности.

То есть, ещё четыре года назад государство публично фиксировало ту же самую проблему, которая сегодня легла в основу аудита ФСМС: отсутствие единой архитектуры данных и интеграции, при которой приписки и абсурдные транзакции были бы просто технически невозможны. В октябре 2022 РЦЭЗ писал, что «организовал брейншторм на базе Центра поддержки цифрового правительства» с обсуждением идеи внедрения QR-кода для подтверждения посещения врача.

Несмотря на это, уже в марте 2024 года министр здравоохранения Акмарал Альназарова в очередной раз заявила о проблемах внедрения цифровизации в её ведомстве. Она тогда призналась, что с 2019 года на решение данной задачи было потрачено свыше 15 млрд тенге с «практически нулевым эффектом».

«Ни одна система не работает в полной мере, не позволяет обеспечить должный уровень прозрачности использования ресурсов отрасли. Существующие свыше 35 медико-информационных систем серьезно усложняют процесс оказания медпомощи и качества работы врачей», – говорила Альназарова, и клятвенно пообещала, что совместно с МЦРИАП закончит работу по цифровизации к концу 2024 года. Хотя именно эти проблемы обещал решить Багдат Мусин ещё в 2022.

На этом фоне в августе 2024 года РЦЭЗ был официально назначен «уполномоченной организацией в области цифрового здравоохранения». Было заявлено, что теперь он «займется координацией всех процессов, связанных с цифровизацией, что включает в себя разработку стандартов и протоколов для цифровых медицинских услуг, интеграцию различных баз данных и обеспечение безопасности медицинской информации».

Но уже в феврале 2025 года правительство почему-то стремительно приняло обратное решение: центр снова вернули в ведение Минздрава. Причём, сделано это было тихим постановлением, без громких пресс-релизов и объяснений. Никаких сокращений разрозненных систем по итогу так и не произошло. Хотя ранее Альназарова, напротив, утверждала, что с МЦРИАП «налажен должный уровень работы».

Фактически, государство уже пробовало ровно ту же логику, которую сейчас пытается применить к ФСМС: вынести проблемный контур в другое ведомство в надежде, что это автоматически усилит контроль. Не усилило.

Всё одно да потому

Важно напомнить, что почти все ключевые проблемы, которые сегодня подаются как «внезапно вскрывшиеся», уже назывались задолго до нынешнего аудита. Полгода назад в интервью Exclusive.kz экс-министр здравоохранения Елжан Биртанов и экс-вице-министр Олжас Абишев прямо говорили, что без единой цифровой платформы и сквозного учёта данных система ОСМС в принципе не способна предотвращать приписки и фиктивные услуги.

По словам бывшего руководства Минздрава, при отсутствии единого контура данные по пациентам, услугам, назначениям и финансированию существуют в разрозненных базах и не сопоставляются между собой, что делает любые автоматические фильтры и логический контроль невозможными.

«Платформа позволяла бы видеть все потоки данных, сопоставлять их, выявлять несоответствия, – например, если пациенту приписали медицинскую услугу в регионе, в котором он в этот день физически не находился, или по диагнозу, которого у него нет. За счёт интеграции разных систем можно было бы добиться полной прозрачности», – подчёркивал Елжан Биртанов.

Именно отсутствие такой интеграции бывшие руководители называли ключевой причиной того, что в ФСМС обнаруживаются «мёртвые души», завышенные объёмы, фиктивные назначения и исчезающие лекарства. Причём, не как отдельные эксцессы, а как массовое явление.

Елжан Биртанов в том же интервью подчёркивал, что государственная платформа, которая должна была связать все медицинские информационные системы и обеспечить этот контроль, была фактически остановлена не по техническим причинам, а в результате уголовного дела против него и Абишева.

«Буквально сразу процесс был заблокирован. Следователь вынес постановление, которым приостанавливались работы над платформой. Было негласное распоряжение: к платформе не приближаться, не использовать, иначе уголовное дело «посыпется». Осенью 2022 года, когда проходили заседания, сотрудники Минздрава и РЦРЗ прямо говорили: с начала уголовного процесса вся работа по платформе остановлена. В итоге основная цель – борьба с фальсификациями и контроль за финансовыми потоками – фактически была похоронена.»

Теперь власть вновь говорит о том, что «всё решит цифровизация» и что передача ФСМС в Минфин якобы автоматически усилит контроль. Однако цифровой контур уже однажды был остановлен не из-за неработоспособности, а в результате политико-правового решения. С тех пор архитектура системы принципиально так и не изменилась. Система управления фондом оставалась прежней  – с теми же советами директоров, топ-менеджментом, премиями и стабильным финансированием. Контроль не работал, но административная машина фонда исправно получала деньги из кармана граждан.

По опубликованным PROTENGE данным, расходы ФСМС только в виде премирования руководства составили 93,8 млн тенге в 2022 году, 92,6 млн – в 2023 и 137,3 млн – в 2024. Аудиторского отчёта за 2025 год пока нет, но возможно предположить, что порядок сумм оказался сопоставим.

Эти цифры важны даже не как повод спорить о размере премий и справедливости вознаграждений. Они фиксируют более неприятный факт: годами государство стабильно финансировало управление системой, в которой приписки, фиктивные услуги и абсурдные транзакции вновь и вновь всплывали в виде очередных «шокирующих докладов».

Именно поэтому рокировка воспринимается обществом так болезненно. Передача ФСМС в Минфин выглядит не как итог продуманной реформы, которая бы принципиально ломала стимулы генерировать приписки на местах, а как очередная попытка решить структурную проблему административным жестом, как демонстрация быстрого способа «пригрозить кулаком» вместо фактических действий.

Тем временем, правила формирования объёмов закупа услуг не меняются, реестр поставщиков остаётся тем же; методики мониторинга и санкций не пересмотрены; о выстраивании новой архитектуры контроля за тратой фонда ничего не говорится; единая цифровая платформа так и не работает; конкретная ответственность должностных лиц за приписки так и не названа. Одних лишь жалоб на действительность и смен табличек, как показывает опыт, почти никогда не бывает достаточно, чтобы что-то действительно изменилось.