Не за страх, а за совесть

В Казахстане будет введено обязательное медицинское страхование – об этом заявил на расширенном заседании коллегии Министерства здравоохранения Премьер-министр Серик Ахметов. Это фундаментально изменит действующею систему здравоохранения. Сроки поставлены достаточно жесткие, в нынешнем году Министерству здравоохранения и заинтересованным органам поручено тщательно проработать и выработать основные положения по вопросу внедрения медицинского страхования, с учетом обязательного изучения международной практики, а уже в 2015 году эта система может быть введена в действие.
О том, как непросто создать эффективную систему страховой медицины, премьер, конечно, знает. И о страховой медицине в правительстве задумывались уже давно, еще в 2010 году тогдашний глава кабинета заявлял о том, что переход к страховой медицине является логичным шагом разивтия всей нашей системы здравоохранения. Но вопрос это непростой. Даже в самой экономически мощной стране мира – США, вопрос о распространении медицинского страхования на все население страны вызвал острейший политический кризис и даже президент Б. Обама, прилагающий для этого огромные усилия, не смог провести этот закон в жизнь.
У нас в Казахстане есть свой негативный опыт внедрения страховой медицины. Попытка по внедрению обязательного медицинского страхования в Казахстане была предпринята еще в 1996 году. Был создан Фонд обязательного медицинского страхования, который должен был обеспечить население необходимым объемом качественной медицинской помощи. Однако через некоторое время здесь обнаружились большие финансовые нарушения, руководителя признали виновным в хищении крупных сумм, он скрылся за границей и фонд ликвидировали. С той поры сама тема обязательного медицинского страхования в стране носила некий криминально – скандальный оттенок, упор был сделан на развитие прежде всего государственной системы здравоохранения и различных госпрограмм.
Внедрение обязательного медицинского страхования предполагает солидный финансово-экономический фундамент в стране, бедному государству такое дело не под силу. Казахстан в этом отношении вполне «созрел», макроэкономические показатели у него хорошие, ВВП растет и даже недавний мировой экономический кризис не сильно задел страну. С другой стороны – Казахстан ставит амбициозную задачу – войти в число 30 развитых стран мира, а ее не достичь без создания современной системы здравоохранения, основанной на новых научных достижениях и технологиях, на современных управленческих подходах. Но готовность государства – это только первый шаг, потому что для обязательного страхования у нас в стране не создано пока нужной инфраструктуры. Не готовы к этому и страховые компании, которые слабо капитализированы, не имеют достаточного опыта корпоративного управления, риск-менеджмента в этой сфере, практически нет у нас специализированных медицинских страховых компаний – аналогов больничных касс в странах Западной Европы, и, что самое главное, у нас нет хорошего законодательства .
Чтобы поступать правильно, учил великий китайский мудрец Конфуций, есть три пути. Самый благородный – через размышление, самый легкий – через подражание, и самый трудный – через- свой собственный опыт. В деле введения обязательного медицинского страхования в нашей стране логичней было бы обратиться к опыту тех стран, где страховая медицины имеет уже столетний опыт и посмотреть, что там хорошо, и что плохо. Набить себе шишек, идя своим путем, мы всегда успеем.
Итак, возьмем для примера страны Западной Европы. На рубеже девятнадцатого и двадцатого века во многих европейских странах был принят закон об обязательном медицинском страховании, который скрепил отношения трудящихся и предпринимателей, государства и его граждан. Согласно этому закону, взносы за предоставление медицинских услуг частично оплачивали рабочие и предприниматели (от 25 до 40%). Государство также вносило свою лепту в систему оплаты предоставляемой медицинской помощи. В дальнейшем динамика финансирования определялась большим участием государства и его усиливающимся контролем данной сферы. Стремление к осуществлению контроля воплотилось в создании государственной (национальной, бюджетной) медицины. В таких странах, как Великобритания, Швеция, Дания, Ирландия и другие, медицинское страхование постепенно трансформировалось в государственную медицину. В Германии, Франции, Австрии, Швейцарии и других в большей мере развивается страховая медицина.
В Германии несколько лет назад проведена реформа здравоохранения. Ее цель — сокращение государственных расходов за счет повышения конкуренции в сфере страховых услуг.
С 2009 года для всех без исключения граждан Германии введена страховая обязанность. Теперь
частные страховщики обязаны предлагать страховые полисы по так называемому базовому тарифу. Он включает в себя стандартный пакет услуг, которые предоставляют своим клиентам государственные страховые компании. Стоимость базового полиса не может превышать стоимость самого дорогого тарифа государственных страховых касс.
В стране создан фонд, в котором сосредоточены все средства на медицинские расходы. Фонд финансируется за счет страховых взносов и налогов. Из средств фонда страховые компании получают на каждого застрахованного фиксированную сумму. На каждого хронически больного и инвалида выплачивается надбавка.
В деятельности фонда используется принцип солидарности. Взносы в общий фонд ОМС взимаются с зарплат и составляют 14,9% от их размера, а оплачиваются работодателями и работниками на паритетных началах. В системе установлены жесткие регуляторы контроля качества медицинских услуг и действует принцип солидарности, означающий, что качество страхового покрытия одинаково для всех, независимо от уровня дохода и риска заболеваемости. Причем медуслуги предоставляются как самому работнику, так и членам его семьи, независимо от ее численности. Этическая платформа этого принципа заключается в том, что каждый должен иметь доступ к одинаковому пакету услуг, одинакового качества и на одинаковых условиях. Ни одна семья не должна финансово пострадать в случае болезни.
Обязательному страхованию подлежат рабочие и служащие, чей доход не превышает 3750 евро в месяц, также члены их семей, пенсионеры, студенты и безработные. Граждане с большим доходом должны купить себе частную страховку. С 1 января 2011 г. размер взноса повышен до 15,5%. Помимо обязательного взноса с 2004 г. установлен ежеквартальный взнос пациентов за медицинское обслуживание в размере 10 евро.
Все страховые взносы в Германии достигают 27,6% ВВП, в том числе медицинское страхование — 10,9% ВВП.

Второй важный принцип организации системы ОМС в Германии — принцип субсидиарности или децентрализации. Этот организационный правовой принцип ориентирован на то, что задачи должны решаться на максимально удаленном от центра уровне, то есть там, где они наиболее эффективны. А индустриализация здравоохранения оставлена на самоуправление и самоокупаемость в установленных государством правовых рамках. Фактически государство вмешивается только в крайних случаях, например, тогда, когда возникает объективная необходимость изменения взносов в больничные кассы. Тогда законодательно повышается процент взносов. Прямое государственное финансирование минимально и включает, к примеру, дотации на поддержку материнства. Государство даже делегирует многие федеральные функции непосредственно участникам системы.
Долгое время, до 2009 года, государство практически не вмешивалось в саму работу структур, задействованных в организации страховой деятельности и оказания медицинских услуг. Застрахованные получали от работодателя определенную сумму на медицинское страхование и далее сами его вносили в свою больничную кассу. Затем система видоизменилась. Теперь средства поступают сначала в специальный фонд здравоохранения, а потом уже — в больничные кассы. Этот фонд распределяет взносы между кассами, которые и ведут оплату медицинских услуг и лекарственных средств. Медицинские учреждения и аптеки выставляют счета не напрямую больничным кассам, а через ассоциации врачей и фармацевтов, которые их «визируют» для последующей оплаты.
Сама по себе эта идея с привлечением в схему ОМС фонда здравоохранения считается спорной. Ее сторонники считают, что новый фонд будет способствовать развитию здоровой конкуренции между больничными кассами и снижению затрат на здравоохранение. Противники полагают, что собственно фонд не может ничего изменить, потому что главный порок системы в том, что пациенты не видят стоимости медицинских услуг и не знают, сколько стоит обслуживание.
Между тем по объему оказываемых услуг германская система — одна из самых широких в ЕС. В ее услуги входит диагностика, профилактика заболеваний, стационарное и амбулаторное лечение с правом выбора врача.
Стандарты лечения установлены на основе «гайд-лайнз» в каждой области. После каждого приема врачи обязаны документировать, что было сделано, как, что они диагностировали, что предприняли. Медицинская документация подвергается аудитам.
В страховку включена стоматология за исключением зубного протезирования (оно оплачивается лишь частично) и некоторые ограниченные услуги медицинской помощи в странах ЕС. Несмотря на постоянные реформы, направленные на сокращение расходов на медицинское обслуживание, доля расходов на эту сферу неуклонно растет.
Годится ли для нас такая организация страховой медицны? Над этим нужно серьезно подумать. Может, информацию для размышления даст система, созданная в Швейцарии. Здесь действует уже более ста лет система больничных касс, которую швейцарцы взяли у немцев, а потом «подстроили» под свои условия. По закону, все проживающие в стране должны быть застрахованы. Особенностью больничных касс Швейцарии является предоставление ими обоих видов страхования — обязательного и добровольного. Таким образом, не надо искать другие страховые компании для «приобретения» дополнительных медицинских услуг.
Еще одна отличительная черта системы медицинского страхования в Швейцарии: граждане вносят личный взнос в больничную кассу, которую выбирают сами. Взносы не зависят от дохода и разнятся в той или иной кассе.
Больничные кассы работают с врачами и клиниками, которые включены в так называемый список договорных учреждений и специалистов. Возможность работать с застрахованными предоставлена лучшим медицинским клиникам, что гарантирует высокое качество обслуживания. Данная тенденция распространяется и на лекарственные препараты. Больничная касса не оплатит стоимость медикаментов, не входящих в «список» лекарственных препаратов. Ограничения гарантируют высокую эффективность и результативность терапии.
В Швейцарии обязательное медицинское страхование включает и профилактические мероприятия. Вакцинация против гриппа, вакцинация детей, медицинский осмотр один раз в год — меры предосторожности, направленные на предупреждение заболевания, его своевременную диагностику. Как и в других европейских странах, застрахованный в Швейцарии оплачивает часть суммы за предоставленное лечение, что составляет 10%.
Много проблем выявилось при введении ОМС у нашего соседа – в России. Сейчас в стране действует система обязательного медицинского страхования (ОМС), принятая в начале 90-х годов XX-го века, но по сути это неработающая система. Все, что делает страховая компания – направляет средства, которые поступили из регионального бюджета в территориальный фонд ОМС, лечебному учреждению. Лечебные учреждения получают деньги по территориальному признаку, к ним по тому же признаку прикреплен пациент, совсем как в советские времена.
Когда данная система страхования вводилась, подразумевалось, что деньги пойдут туда, куда пациент, но это так и осталось благим пожеланием. Договор со страховой компанией у человека есть, а реальной возможности выбора лечебного учреждения или определенного пакета услуг по-прежнему нет.
Медицинский полис превратился в пропуск к доктору (без него даже свое лечебное учреждение не будет оказывать помощь человеку), а о том, какие права предоставляет пациенту этот полис, люди имеют самое приблизительное понятие. А ведь эти услуги уже оплачены – работодатель внес деньги за работающих, за других внесло деньги государство. Так что лечебные учреждения исправно получают деньги от страховой компании и территориального фонда ОМС.
Особо критикуется система отчетности, показатели, по которым лечебное учреждение отчитывается за полученные средства – это происходит не по результатам лечения и проведение определенных процедур и мероприятий, а по койко-дням, то есть по затраченному времени. Другим недостатком действующей системы ОМС называют отсутствие единого для всей страны стандарта медицинской помощи (по нашей отличной Конституции все граждане страны имеют равные права на получение медицинской помощи). А по факту в столице бесплатно окажут помощь в пределах 11 тысяч рублей, в Пензе – на 3 тысячи, в Нарьян-Маре — на 25 тысяч… Эти и многие другие недостатки системы ОМС в России заметно снижают эффективность медицинской помощи вообще.

Мы попросили прокомментировать планы правительства ввести в стране обязательное медицинское страхование наших экспертов:
Лейла Даирбаева, президент Казахстанской Ассоциации медицинских компаний:
— Я считаю, что это очень своевременное решение, которое позволит четко структурировать всю систему нашего здравоохранения. Мировой опыт показывает, что обязательное медицинское страхование очень распространено в мире и дает хорошие результаты. Человек, имея медицинскую страховку, может получить гарантированное лечение, поскольку деньги для этого накоплены. Не надо будет как сегодня бояться: больного привезут в больницу, а ему говорят, мы не будем смотреть, пока не заплатите и так далее. Сейчас иногда трудно разобраться, где платное лечение, а где бесплатное, все смешалось, нет четкого разграничения. Введение обязательного медицинского страхования позволило бы нам повысить уровень культуры медицинского обслуживания, реализовать в полной мере возможности негосударственного сектора медицины, который сегодня работает в очень непростых условиях.
Первостепенной задачей является создание законодательной базы, лучше всего – специального Закона об обязательном медицинском страховании. И создавать этот закон, обсуждать его положения нужно обязательно с привлечением самых лучших специалистов, медицинской общественности, в ходе открытых дискуссий. Это не должно быть только заботой одних чиновников из Минздрава. Большие изменения необходимо будет внести в законы о страховой деятельности, другие законы. Здесь потребуется огромная подготовительная работа, чтобы создать действительно работающую систему, в которой слились бы интересы отдельного гражданина, работодателей и государства. И мы должны внимательно посмотреть опыт других стран, например – нашего соседа, России, у которой в системе ОМС выявилось немало негативных моментов. Я думаю, что мы должны учиться на чужих ошибках, чтобы меньше делать своих.
Зурият Сыбанкулова, президент Ассоциации поддержки и развития фармацевтической деятельности:
— У нас сейчас в медицине царит разброд. Человека наша система медицины не защищает. Почему у нас люди сегодня идут не к врачу, за диагнозом и рецептом, а прямо в аптеку, сами назначают себе лекарства, занимаются самолечением? Потому что у врача зачастую реальную помощь получить невозможно! И везде за лечение требуют деньги, даже просто за прием, за осмотр… Я уверена, что страховая медицина, если ее правильно организовать и отладить, если здесь будет действительно государственный подход, поможет нам поднять медицинское обслуживание нашего населения на новый уровень. Чтобы врачи действительно лечили наших людей.

• 72
• 65