Куда и зачем уходят наши обязательные медицинские отчисления?

На V Kazakhstan Healthcare Forum говорилось о важности хранения и обработки медицинских данных. Однако, наибольших интерес вызвала тема обязательного социального медицинского страхования. Пока полного представления о ОСМС не имеет не только население, но и сами медработники.

ОСМС, как известно, в нашей стране внедрена в 2020 году. Несмотря на нарекания, платежи в эту систему растут из года в год. В 2022 году поступление в ОСМС составили 1 трл. 900 млн. тенге, на 1 мая 2023 года застраховано 16,4 млн. человек или 82,8% наших граждан. Если в 2021 году финансирование Фонда составило 1 039 млрд. тенге, то в 2023 году – 2 503 млрд. тенге, что в 2,5 раза больше. В то время как в 2019 году в рамках ОСМС на одного жителя было предусмотрено 55,8 тыс. тенге, то 2023 – 138 тыс. тенге

По словам руководителя филиала НАО «Фонд социального медицинского страхования» Тлеухана Абилдаева, из 1933 субъекта здравоохранения 709 имеют государственную форму собственности, а 1224 (63%) – частники, число которых в системе ГОБМП и ОСМС растет. По сравнению с 2022 годом количество поставщиков выросло на 34 процента, в том числе частных – на 63 процента. Произошло это в основном за счет поставщиков стоматологических услуг.

– Внедрение системы ОСМС позволило не только расширить перечень и объемы оказываемых услуг, но и сократить ожидание сложных операций и высокоточной диагностики, – сообщил Абилдаев. – Гражданам стали более доступны операции с применением новых технологий в области нейро и кардиохирургии, трасплантологии, экстракорпоральном оплодотворении. В 4 раза (с 45 до 126 позиций) увеличилось количество назоологий, включенных в лабораторно-лекарственное обеспечение, а финансирование в эту область выросло более чем 2,5 раза. Сегодня по ОСМС доступны кардиологические операции, стоимость которых превышает 74 млн. тенге.

За последние три года улучшилась высокоточная диагностика – число услуг КТ и МРТ выросло в 9 раз. Финансирование таких высокотехнологических услуг как кардио и нейрохирургия, ЭКО и трансплантология выросло в 3,5 раза, а медреабилитация – в 12, 5 раз. Кстати, до внедрения системы ОСМС на медреабилитацию в Казахстане выделялись мизерные финансовые средства. Сегодня больные после инсульта и инфаркта, операций опорно-двигательной системы имеют возможность пройти восстановительные процедуры в рамках системы обязательного социального медстрахования. Ежегодно растет и число глазных операций. За два года было дополнительно прооперировано порядка 8 тысяч человек, что значительно позволило восстановить зрение и улучшить качество жизни пожилых людей.

У врачей повысилась зарплата, а у больных – расходы на лечение

За четыре года в несколько раз выросла и заработная плата врачей и среднего медицинского персонала. Так, если в 2019 году врачи получали 190 тысяч тенге, то сегодня 415 тысяч теге, а средний медперсонал вместо 120 тысяч тенге – 230 тысяч тенге.

 В то же время выросла и стоимость платных услуг, которые казахстанцы вынуждены получать из-за отсутствия хороших специалистов в их поликлиниках. Некоторые узкие специалисты уже берут за прием 50 тысяч тенге. Но, увы, платное далеко не всегда – хорошее. Никто не гарантирует, что суперэскулапы вам назначат адекватное лечение, которое действительно поможет выздороветь. Скорее всего, вас вынудят подвергнуться многочисленным дополнительным, далеко не безобидным для здоровья исследованиям и не нужным консультациям с другими платными специалистами. Со всеми прелестями такой платной алматинской медицины мне, к сожалению, довелось столкнуться совсем недавно.

К сожалению, на форуме не состоялось запланированноевыступление заместителя акима Алматы Асем Нусуповой, которая должна была «поделится стратегическим планом развития здравоохранения в разрезе нашего города».

А тем временем, в прошлом году от недовольных казахстанцев поступило свыше 750 тысяч обращений, в том числе 24 тысячи жалобы на качество оказанных медуслуг.

Абилдаев признал тот факт, что плата за медуслуги сегодня осуществляется без надлежащего контроля. Фонд сумел промониторить всего лишь 10 процентов оказываемых медорганизациями услуг, что связано с низким уровнем цифравизации. Но даже этот небольшой срез показал неутешительные результаты. Так, в 2022 году было зарегистрировано свыше 3 млн. Нарушений на 20, 8 млрд. тенге.

Больше всего – 2, 4 млн. нарушений – связаны с необоснованным завышением объема оказанной медицинской помощи на сумму 6, 1 млрд. тенге. Вторыми по частоте стало (291 тысяч на сумму 86 млрд тенге) необоснованное отклонение от лечебно-диагностических мероприятий, отклонений от стандартов, правил в области здравоохранения. Наиболее опасными с точки зрения стабильности и устойчивости системы здравоохранения считаются нарушения, связанные с так называемыми приписками, которые стали носить чуть ли не массовый характер. Если в 2020 году было зафиксировано 21 тысяч, а в 2021 – 35 тысяч приписок, а за нынешние полгода – 32 тысячи. В число ТОП самых распространенных видов приписок входят выставление актов без фактически оказанных медуслуг. Второй по популярности стала накрутка, когда вместо одной фактически оказанной пациенту услуги указывают 3-4 вида услуг. Это особенно часто встречается в стоматологической практике. Еще одним видом ухищрений медиков стала двойная оплата – взимания платы за счет и Фонда, и пациента. Другой вид нарушений – необоснованная госпитализация, когда больного экстренно кладут в больницу, в то время как ему нужна плановая госпитализация.

– К сожалению, мы не можем выявить все нарушения, так как у фонда отсутствует доступ к медицинским информационным системам частных клиник, – говорит Абилдаев. – Иногда мы не можем это сделать и у некоторых государственных медорганизаций. Приписки объясняются двумя факторами. Во-первых, клиники стараются выполнить требования Фонда по освоению выделенных им медицинских средств. Поэтому, ФОСМС намерен пересмотреть практику освоения денег с более гибкими условиями освоения договора, их перераспределения в его рамках. До полной оцифровки и 100-процентного охвата мониторингом нами подготовлены поправки в Правила мониторинга, предусматривающие четкий порядок выявления фактов приписок. Усилена информационно-разъяснительная работа о последствиях приписок, предусмотрен выезд на объект контроля. Данные меры позволят Фонду закрыть этот год в рамках выделенных средствбез дополнительного финансирования.

Другой фактор, толкающий медорганизации заниматься приписками – неравномерная система тарифообразования. Где-то тарифы завышены, а где-то – наоборот. Сейчас Фонд занимается их выравниваем.

Кроме того, у ряда медорганизаций из-за плохого менеджмента есть проблема кредиторской задолженности. Некоторые из них, несмотря на свою убыточность, имеют раздутые штаты медперсонала, неоправданно большие расходы на содержание зданий, коммунальные услуги и другие затраты. ФОСМС считает, что местные исполнительные органы должны однозначно возмещать расходы убыточных государственных медорганизаций, особенно находящихся в отдаленных населенных пунктах.

По словам Абилдаева, сегодня перечень медицинских услуг (пакеты ГОБМП и ОСМС) сложны для восприятия не только для населения, но и самим медработников.

В числе первоочередных задач ФОСМС – создание единого пула средств ГОБМП и ОСМС с четким разграничением этих двух пакетов медицинских услуг, а также оптимальное распределение средств по видам медпомощи. Другая мера, которая, по мнению Абилдаева может изменить ситуацию к лучшему, внедрение временного страхования для иностранных граждан из числа трудовых мигрантов и студентов.

 В этом году фонду предстоит провести полную оцифровку процессов планирования, закупа, мониторинга, оплаты и тарифообразования в рамках единой IT платформы Е-Денсаулық. А с 1 января 2024 года – ввести Единую информационную системуоплаты медицинской помощи ФОСМС.

• 38
• 29