После приписок и фиктивных услуг ФСМС готовит «ОСМС 2.0»

Председатель Фонда социального медицинского страхования Гульмира Сабденбек признала, что часть средств ОСМС расходовалась на медицинские услуги, которые пациенты фактически не получали. При этом причиной накопившихся проблем она считает не саму систему страхования, а действующую модель управления ею, сообщает Exclusive.kz со ссылкой на программную статью главы ФСМС.

Сабденбек отмечает, что после выявленных приписок и финансовых нарушений все чаще возникает вопрос, куда ушли триллионы тенге и зачем нужна система ОСМС, если застрахованные казахстанцы не всегда могут вовремя получить помощь.

По ее словам, подобная критика обоснованна.

«Критика здесь справедлива: часть страхового ресурса оплачивала услуги, которых пациент фактически не получал», — заявила глава ФСМС.

За несколько лет объем финансирования медицинской помощи через государственные и страховые механизмы вырос почти втрое: с 1,1 трлн тенге в 2019 году до 3,4 трлн тенге в 2026-м. Однако рост расходов не решил проблему очередей, приписок и собственных расходов пациентов на лечение.

По мнению Сабденбек, одна из причин заключается в том, что ОСМС формально работает как страховая система, однако управляется во многом как бюджетная программа: помощь закупается исходя из годового финансового ресурса и прежних объемов потребления.

Отдельной проблемой остаются фиктивные медицинские услуги. Ранее проверки выявляли приписки фактически неоказанной помощи, фиктивное прикрепление граждан к клиникам и случаи двойной оплаты одних и тех же процедур. Власти также сообщали о записях об услугах умершим пациентам и обследованиях мужчин на заболевания, характерные только для женщин.

В ФСМС теперь обещают перейти к модели «ОСМС 2.0». Речь идет об усилении антифрод-системы, развитии аналитики, пересмотре закупок медицинских услуг и создании единого цифрового контура управления.

Сабденбек подчеркивает, что изменения должны позволить выявлять риски еще до того, как деньги будут выплачены за необоснованные или фиктивные услуги. Фонд также намерен внимательнее анализировать не только факт оказания медицинской помощи, но и ее реальную необходимость пациенту.

По словам главы ФСМС, цель новой модели заключается в том, чтобы оценивать эффективность системы не по количеству заключенных договоров и оплаченных счетов, а по тому, насколько своевременно пациент получает необходимую помощь и сокращаются ли его собственные расходы на лечение.

Фото: ФСМС